O que é Anotação e Evolução de Enfermagem?
Na prática, a anotação de enfermagem e a evolução de enfermagem são termos que muitas vezes são usados de forma intercambiável, mas são coisas diferentes.
A anotação de enfermagem refere-se ao ato de registrar informações relevantes sobre o cuidado prestado ao paciente em determinado momento.
É um registro detalhado e pontual das observações, intervenções e resultados relacionados ao cuidado de enfermagem.
Essas anotações podem incluir dados como sinais vitais, administração de medicamentos, procedimentos realizados, comunicação com a equipe de saúde e outras informações relevantes.
A anotação de enfermagem pode ser realizada por enfermeiros, técnicos ou auxiliares de enfermagem, dependendo das políticas e práticas de cada instituição de saúde. É importante ressaltar que, independentemente de quem faça a anotação, ela deve ser precisa, objetiva e refletir a realidade do cuidado prestado.
O que diz o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) sobre a anotação e a evolução de enfermagem?
Conforme estabelecido na Resolução 429/2012 do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), os profissionais da área da Enfermagem possuem a responsabilidade e o dever de documentar, tanto no prontuário do paciente quanto em outros documentos específicos da área, todas as informações relacionadas ao processo de cuidado e à gestão dos procedimentos de trabalho (BRASIL, 2012).
Além disso, a Resolução 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), diz que é obrigatório o registro formal das etapas do Processo de Enfermagem, sendo exclusiva responsabilidade do enfermeiro registrar os diagnósticos de enfermagem, a prescrição de enfermagem e a evolução ou avaliação de enfermagem. A mesma resolução estabelece que toda a equipe de enfermagem tem a responsabilidade de registrar as ações ou intervenções de enfermagem realizadas (COFEN, 2009).
Assim, entende-se que realizar as anotações de enfermagem, é um dever de toda a equipe de enfermagem, no entanto, realizar as evoluções de enfermagem, estas, somente os enfermeiros de nível superior deverão realizar, também de caráter obrigatório no exercício de enfermagem.
O que é evolução de enfermagem?
Evolução de Enfermagem é o processo de registro realizado pelo enfermeiro após avaliar a condição geral do paciente.
Nessa documentação, são incluídos problemas recentemente identificados, um resumo conciso dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas que serão abordados nas próximas 24 horas.
Por outro lado, a evolução de enfermagem é uma síntese das informações registradas ao longo do tempo, que mostra a evolução do estado de saúde do paciente, as mudanças ocorridas e as respostas ao tratamento.
A evolução de enfermagem é uma revisão periódica das anotações anteriores e geralmente é realizada pelo enfermeiro responsável pelo paciente. Ela serve para avaliar o progresso do paciente, identificar tendências, problemas emergentes ou melhorias, e ajustar o plano de cuidados de acordo.
Em resumo, a anotação de enfermagem refere-se ao registro pontual das observações e intervenções realizadas, enquanto a evolução de enfermagem é uma síntese das informações ao longo do tempo, que mostra a evolução do paciente. Ambas são importantes para o cuidado de qualidade e a comunicação efetiva entre os profissionais de saúde.
Qual a ordem correta da evolução de enfermagem?
Quando o enfermeiro se prepara para realizar a evolução de enfermagem, ele avalia as anotações de enfermagem realizadas pela equipe.
No entanto, é preciso realizar um pequeno planejamento para que no final, o enfermeiro tenha uma boa evolução de enfermagem.
Esse planejamento se baseia em classificar e ordenar todas as anotações contidas no prontuário do usuário.
Vale mencionar que a ordem correta da evolução de enfermagem ao avaliar as anotações de enfermagem realizadas pela equipe pode variar dependendo das políticas e fluxos de trabalho específicos de cada instituição de saúde.
No entanto, geralmente, a evolução de enfermagem segue uma sequência lógica para garantir a continuidade do cuidado e a identificação de mudanças significativas no estado do paciente.
Aqui está uma ordem comum de etapas na evolução de enfermagem:
- Revisão das anotações anteriores: O enfermeiro começa revisando as anotações de enfermagem anteriores para obter uma compreensão completa do histórico do paciente, identificar qualquer mudança ou tendência, e verificar se as intervenções planejadas foram realizadas.
- Identificação de problemas ou preocupações: O enfermeiro procura por problemas ou preocupações relatados nas anotações, como alterações nos sinais vitais, dor, efeitos colaterais de medicamentos, mudanças no estado emocional do paciente ou qualquer outro evento relevante que possa exigir intervenção ou ajuste no plano de cuidados.
- Avaliação do progresso do paciente: O enfermeiro avalia se houve algum progresso no estado do paciente em relação ao objetivo do tratamento. Isso pode envolver a melhora dos sintomas, recuperação de função ou resultados positivos de exames laboratoriais ou de imagem.
- Registro de alterações e atualizações: Com base na revisão das anotações anteriores e na avaliação do progresso do paciente, o enfermeiro registra qualquer mudança significativa na evolução de enfermagem. Isso inclui atualizações no estado do paciente, resultados de testes, ajustes no plano de cuidados, recomendações de outros profissionais de saúde e orientações fornecidas ao paciente ou à família.
- Comunicação com a equipe de saúde: O enfermeiro compartilha as descobertas da evolução de enfermagem com outros membros da equipe de saúde, como médicos, fisioterapeutas, farmacêuticos, para garantir a coordenação e o alinhamento do cuidado interdisciplinar.
É importante ressaltar que a ordem e o processo exatos da evolução de enfermagem podem variar entre instituições de saúde e também podem ser influenciados pelas necessidades e complexidade do paciente. Portanto, é essencial seguir as diretrizes e políticas específicas da instituição em que você está trabalhando.
Nas próximas linhas vamos fazer uma anotação e uma evolução de enfermagem, para que você compreenda bem o assunto.
Exemplo de anotação de enfermagem
Data e Hora: 27/06/2023, 10:00.
Descrição: Realizado curativo na ferida cirúrgica do paciente utilizando técnica asséptica. Ferida limpa e sem sinais de infecção. Utilizado gaze estéril e fita adesiva para fixação. Ferida coberta adequadamente. Paciente relatou dor leve durante o procedimento, administrado analgésico prescrito. Observado sangramento mínimo após remoção do curativo anterior. Realizada limpeza cuidadosa da ferida com solução salina estéril. Curativo fixado com segurança. Paciente orientado sobre os cuidados necessários e a próxima troca de curativo agendada para 29/06/2023.
Exemplo de evolução de enfermagem completa
Data e Hora: 27/06/2023, 18:00
Descrição: Evolução do curativo realizado pela manhã. Ferida cirúrgica apresenta boa aparência, sem sinais de infecção. Não houve relato de dor significativa pelo paciente. Curativo permaneceu intacto e bem fixado desde a aplicação. Ausência de sangramento ou exsudato excessivo. Ferida limpa e sem odor. Paciente demonstrou compreensão dos cuidados pós-curativo e realizou a higienização adequada das mãos antes de tocar o curativo. Instruído sobre a importância da manutenção da técnica asséptica. Próxima troca de curativo agendada para 29/06/2023. Enfermeiro notificado em caso de qualquer mudança significativa ou preocupante na ferida.
Esses são apenas exemplos ilustrativos e as anotações e evoluções reais podem variar dependendo do contexto clínico, das políticas e das práticas específicas de cada instituição de saúde.
É importante que as anotações sejam claras, objetivas e incluam informações relevantes para o acompanhamento e o cuidado adequado do paciente.
Espero que tenha gostado no nosso artigo.
Um brande abraço e bons estudos.